Фасолевый суп со свининой рецепт. Суп с консервированной фасолью с мясом: ингредиенты, рецепт с фото. Фасолевый суп-микс с копченой колбаской

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов желудочно–кишечного тракта.

Этиология БК до сих пор до конца не известна. Доказана генетическая предрасположенность БК. Риск развития БК в первом поколении родственников составляет около 10%. В качестве триггерных факторов рассматриваются различные микроорганизмы, в частности, вирус кори. Предполагается, что парамиксовирусы, присутствующие в слизистой оболочке кишечника, индуцируют иммунный ответ с гранулематозным васкулитом и мультифокальными инфарктами. Существуют данные о том, что вакцинация против кори повышает риск развития БК. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15 происходит под воздействием компонентов бактериальной стенки. К другим факторам, способствующим развитию этого заболевания, относят также несовершенство слизистого барьера кишечника, диету, кишечное микроокружение. По современным представлениям в патогенезе заболевания основную роль играют аутоиммунные механизмы. Показано, что в слизистой оболочке кишечника значительно увеличено количество IgG–продуцирующих клеток, что отличает ВЗК от других заболеваний ЖКТ. Преобладание IgG–продуцирующих клеток в инфильтрате, окружающем язвы, свидетельствует о том, что IgG, выявляемый в эпителии крипт, синтезируется местно и носит специфический характер. Повышение синтеза IgG –антитела приводит к активизации вторичных факторов воспаления, синтезу цитокинов, что приводит к деструкции кишечной стенки. Приболезни Крона преобладает Th 1–тип ответа лимфоцитов, секретирующих такие провоспалительные цитокины, как IL–2 и IFN–g. Показано, что в слизистой оболочке кишечника снижен синтез естественнных ингибиторов ФНО–a. Гистологическая картина. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. Вовлеченность всех слоев кишечной стенки является одним из основных микроскопических признаков БК. Другим специфическим гистологическим признаком является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова–Лангханса. Такие гранулемы встречаются в 40–60% случаев болезни Крона . На ранних стадиях развития заболевания характерны отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона . Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. Язвы чаще бывают глубокие и узкие, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки. Язвы могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами. Клиника Болезнь Крона отличается от язвенного колита не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические симптомы при болезни Крона широко варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации, основанной на анализе клинической картины заболевания. Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. Зарубежные специалисты чаще всего пользуются классификацией Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я - еюнит, 2-я - илеит, 3-я - еюноилеит, 4-я - энтероколит, 5-я - гранулематозный колит, 6-я - поражение анальной области, 7-я - панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Мы пользуемся в повседневной клинической практике классификацией, предложенной В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982). Она предусматривает выделение трех форм болезни Крона кишечника: энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев эта классификация дает достаточное представление о заболевании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50 % и изолированное поражение толстой кишки - в 15-25%. Среди пациентов с болезнью Крона, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%. Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке выявляется при болезни Крона у 11-20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. Редко при этом заболевании поражается пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - всего у 3-5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и поэтому больные обычно подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение и обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85-90% больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов - от 3 до 10 раз. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с поражениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Обычно это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Осложнения. Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для болезни Крона. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1-2% больных. Обычно массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных болезнью Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения. При наличии мелены требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Перфорация в свободную брюшную полость - также более характерное осложнение для язвенного колита, чем болезни Крона. Симптомы острого живота бывают, как правило, смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация при болезни Крона наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией или связано с поздней диагностикой заболевания.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтвержденное рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удается обнаружить афтоподобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни Крона, а также провести гистологическое исследование биоптата. В ряде случаев единственно доступным методом диагностики является пассаж бария по кишечнику. Что касается так называемой диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство является основной причиной развития наружных кишечных свищей и, как свидетельствует наш опыт, ее удается избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Дифференцировать воспалительный инфильтрат от истинного абсцесса не всегда возможно. Появление флюктуации достоверно указывает на распад тканей, однако этот симптом развивается после распространения абсцесса на брюшную стенку. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз позволяют предполагать абсцедирование, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгенограмме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость - патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, общая слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания желчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки приводит к изменениям в пуле желчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в желчном пузыре. Желчные камни обнаруживаются у 15-30 % больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 5-10 % пациентов с болезнью Крона тонкой кишки.

Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления при болезни Крона аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10 % больных в активной стадии заболевания в полости рта выявляются афтозные язвы.

Внекишечные проявления БК включают в себя: поражение глаз (кератит, увеит, конъюнктивит, эписклерит); изменения слизистой оболочки рта (афтозный стоматит); поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); суставные проявления (артралгии, артрит, анкилозирующий спондилоартрит) составляют 12%. Артрит напоминает по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения суставов и утренней скованностью; обструктивный гидронефроз, чаще правосторонний. Ретроперитонеальное распространение воспалительного процесса в кишке (ее дистальной части) может способствовать сдавлению мочеточников; нефролитиаз; склерозирующий холангит; реактивный гепатит. Амилоидоз различных органов обнаруживается у 1–4% больных болезнью Крона. Для оценки активности болезни используют индекс Беста. Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются. Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту 1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2 2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5 0 – нет 1 – легкая 3 – умеренная 4 – сильная 3. Общее самочувствие х 7 0 – в целом хорошо 1 – несколько ниже нормы 2 – плохо 3 – очень плохо 4 – ужасно 4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона: Ирит, увеит Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит Артралгии, артриты Анальные трещины, свищи, абсцессы Другие свищи Температура выше 37,5°С в течение последней недели Число пунктов х 20 5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30 6. Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10 7. Гематокрит (Hct): женщины 42 минус Hct х 6 мужчины 47 минус Hct х 6 8. Масса тела 1– масса тела/нормальная масса тела х 100 Оценка: ИАБК <150; неактивное течение заболевания ИАБК > 150; активное течение заболевания Диагностика

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: возможна протеинурия.

БАК: уменьшение содержания альбумина, увеличение альфа2- и гаммаглобулина, фибрина, серомукоида.

Инструментальные исследования:

Ректороманоскопия: минимальная степень активности характеризуется гиперемией слизистой оболочки, отеком с сохранением складчатости, отсутствием сосудистого рисунка и незначительной контактной кровоточивостью петехиального характера. Умеренная степень активности воспаления сопровождается гиперемией, значительной отечностью, приводящей к ликвидации типичных складок слизистой оболочки, зернистостью. Сосудистый рисунок отсутствует, обнаруживаются множественные эрозии. При выраженной активности воспалительного процесса типичны скопления гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки, зияние ее просвета, массивные гнойные и некротические налеты, множественные воспалительные полипы.

Колоноскопия проводится только после стихания острых явлений. Признаки болезни те же, что при ректороманоскопии, но на протяжении всего или большей части толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование: выявляются участки неравномерного заполнения контрастной массой кишки и стриктуры, проникновение контраста за пределы контура кишки (спикулы) и заполнение им различных свищевых ходов, чередование непораженных участков кишки с сохраненными гаустрами и пораженных.

Программа обследования:

Пальцевое исследование прямой кишки.

Общий анализ крови, мочи, кала. Копроцитограмма. Исследование кала на скрытую кровь.

БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, альдолаза, серомукоид, фибрин, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлор, железо, протромбин.

Ректороманоскопия.

Колоноскопия и ирригоскопия (после стихания острых явлений). Биопсия слизистой оболочки толстой кишки.

Диагноз болезни Крона основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования. В ряде случаев БК приходится дифференцировать с кишечными инфекциями, которые могут вызвать сходную с БК клиническую (диарея, лихорадка, потеря в весе, а также наличие внекишечных проявлений, таких как узловатая эритема, артриты), эндоскопическую (проявления колита) и гистологическую картину (отек слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы). При БК часто обнаруживаются антитела к патогенным штаммам E.coli, однако это связано, скорее, с развитием суперинфекции. Рекомендуется проводить серологические исследования на антитела к иерсиниям, сальмонеллам, шигеллам, Campilobacter jejuni/coli, Entamoeba histolytica. Важно помнить, что при БК возможно суперинфицирование, особенно на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.Следует обратить внимание на частое обнаружение лимфоидной гиперплазии терминального отдела подвздошной кишки как варианта нормы. Основные сложности возникают при дифференцировании БК и язвенного колита (табл. 1).

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника

Клинический симптом	Заболевание
	Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Стул с кровью
Боли в животе
		Отсутствуют
Объём стула	Умеренный	Избыточный
Поражение прямой кишки	Всегда выражено
Перианальные поражения
Рецидивы после операции

В последние годы за рубежом предлагается программа диагностики, основанная на исследованиях специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки. Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (рANCA) характерно для язвенного колита, антител к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – для болезни Крона Лечение Поскольку этиология БК остается неизвестной, лечение болезни основано на неспецифической противовоспалительной терапии. При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии применяют сульфасалазин и препараты 5–АСК. Сульфасалазин обладает рядом побочных эффектов, связаных с входящим в его состав сульфапиридином, поэтому предпочтительнее использовать препараты, содержащие только 5–аминосалициловую кислоту (Салофальк и др.). Они обладают лучшей переносимостью, а наличие специальной рН–зависимой растворимой капсулы позволяет использовать их для лечения не только колита, но и илеита при болезни Крона. При дистальном колите Салофальк можно применять местно через прямую кишку в виде свечей или клизм. У больных болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки при относительно легком течении возможна монотерапия препаратами 5–АСК. При тяжелых и распространенных формах заболевания терапию аминосалицилатами следует дополнять назначением кортикостероидов. У пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях, лечение 5–АСК неэффективно. Глюкокортикоиды. До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм этого заболевания. Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон назначают в стандартной дозе 1–2 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением и отменой в течение 3–4 месяцев. Как известно, при длительном употреблении глюкокортикоидов возникают такие побочные эффекты, как диабет, гипертензия, остеопороз и повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты. В настоящее время широко используется топический кортикостероид – будесонид (Буденофальк). Будесонид обладает в пять раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося будесонида быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. По сравнению с традиционными глюкокортикостероидами (ГКС) системного действия (гидрокортизон, преднизолон) будесонид обладает очень высокой степенью сродства к специфическим рецепторам ГКС, благодаря чему оказывает целенаправленное местное действие. Обладает противовоспалительным, антиаллергическим и противоотечным действием. Механизм действия основан на уменьшении выделения медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и макрофагов, перераспределении и подавлении миграции воспалительных клеток и мембраностабилизирующем действии. Специфичность механизма действия препарата связана с индукцией ряда протеинов, которые влияют на метаболизм арахидоновой кислоты (ингибируя фосфолипазу A) и предупреждают таким способом образование медиаторов воспаления (лейкотриенов и простагландинов). Доза будесонида – для перорального применения 9 мг в сутки, для поддерживающей терапии 3 и 6 мг через день. Можно использовать будесонид в клизмах. В индукции ремиссии будесонид лишь на 13% менее эффективен, чем системные кортикостероиды, при этом не вызывает характерных для стероидов побочных эффектов. Исследования показали, что применение будесонида, как и других кортикостероидов, в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии удлиняет ремиссию, но не предотвращает появление рецидива. В случае если длительная кортикостероидная терапия не приводит к ремиссии или в случае возникновения резистентности или непереносимости, в терапии используют иммуносупрессанты. Механизм их действия включает супрессию функции лимфоцитов, преимущественно Т–клеток. При БК используют азатиоприн или его метаболит 6–меркаптопурин. Суточная доза составляет 1–2 мг /кг. У детей поддерживающая доза назначается в течение 2 лет после последнего рецидива. Другими иммуносупрессивными препаратами, использующимися при стероидной резистентности являются циклоспорин, метотрексат. В случае развития бактериальных инфекций применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол). В последние несколько лет при неэффективности препаратов 5–АСК и глюкокортикоидов с успехом применяют препараты, содержащие антитела к ФНО–a. Продолжаются исследование с использованием в лечении ИЛ–10, ИЛ–11, рекомбинантных гуманизированных антител к а4–интегрину, антиCD3 моноклональных антител. Однако все эти методы остаются пока на стадии клинических исследований. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение. По данным зарубежных авторов, около 50% детей в течение 5 лет после установления диагноза подвергаются хирургическому вмешательству по поводу свищей, абсцессов или отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Некоторые исследователи утверждают, что целесообразно назначение специальных диет.

Многие больные отмечают, что при ограничении овощей и других продуктов, содержащих грубые пищевые волокна, уменьшаются боли, особенно при тонкокишечной локализации процесса. Наибольшее значение подбор адекватного по составу питания имеет для детей и подростков, чтобы обеспечить нормальное умственное и физическое развитие.

При непроходимости кишечника и крайне тяжелом состоянии больного назначают парентеральное питание . Оно также показано в случае невозможности энтерального питания.

Советы диетолога при болезни Крона

• Избыточное употребление сахара может явиться одной из причин, способствующих обострению и возникновению болезни Крона.
• С целью устранения диареи во время проведения адекватной терапии необходимо назначить безлактозную диету .
• С целью устранения нарушений питания, связанных с проведенной операцией, оправдан перевод больного на парентеральное питание .
• При синдроме короткой тонкой кишки (менее 100 см), еюно- или илеостоме показано дополнительное энтеральное питание для восстановления потери жидкости, микроэлементов и минеральных веществ.
• При стеаторее предписывается диета бедная жиром.
• При обострении болезни, не поддающейся лечению стероидами, назначается основная дополнительное энтеральное питание (растворы аминокислот могут вводиться через назогастральный зонд, так как их прием внутрь затруднен из-за плохой переносимости).
• Специфические нутритивные дефициты (железо, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, цинк) восполняются путем назначения соответствующих лекарственных препаратов или биологически активных добавок к пище.

• Медикаментозное лечение

• Хирургическое лечение

  Хирургическая резекция, исключая тотальную колэктомию с наложением илеостомы, редко приводит к излечению. Тем не менее хирургическое вмешательство требуется приблизительно у 2/3 пациентов для купирования тяжелого кровотечения, при перфорации кишки, непроходимости кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показаниями к хирургическому вмешательству становятся рефрактерная форма заболевания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависимость).

  В случае неэффективности активной терапии в течение 7-10 дней при тяжелой форме заболевания требуется консультация опытного хирурга.

  Крайне важно своевременное проведение хирургического вмешательства, так как обычно после резекции или стриктуропластики качество жизни больных быстро восстанавливается, а поддерживающая терапия позволяет предотвратить риск развития рецидива.

  Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов болезни Крона.

  К абсолютным показаниям относят:

  • Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности.
  • Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация.
  • Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.

• Тактика лечения при болезни Крона
  • В случае обострения заболевания легкой и средней степени тяжести с локализацией процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием аминосалицилатов внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии.
  • У пациентов, не чувствительных к аминосалицилатам, может быть эффективен метронидазол. Метронидазол более эффективен при илеоколите и колите, чем при изолированном поражении подвздошной кишки. В то же время длительное применение метронидазола противопоказано, в связи с высоким риском развития периферической полинейропатии. Кроме того, при локализации процесса в подвздошной и восходящей толстой кишке доказана высокая эффективность будесонида.
  • Так как еюноилеит часто осложняется синдромом избыточного роста бактерий, в данном случае показан курс антибактериальной терапии.
  • Выраженность симптомов болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта уменьшается на фоне приема ингибиторов протонной помпы.
  • При обострении средней степени тяжести и тяжелом назначают преднизолон или будесонид до исчезновения симптомов (в среднем на 7-28 дней).
  • Более 50% пациентов, получавших кортикостероиды в фазе обострения, становятся стероидозависимыми или стероидорезистентными. Большую часть из них составляют курильщики и пациенты с локализацией процесса в толстой кишке. Сочетание кортикостероидов с аминосалицилатами не сопровождается повышением ответа на лечение. В то же время при добавлении к кортикостероидам азатиоприна и 6-меркаптопурина эффективность лечения повышается, но ее оценку можно проводить только через 4 мес после начала терапии.
  • Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к ФНО) назначают в отсутствие ответа на применение аминосалицилатов, антибиотиков, кортикостероидов и иммуномодуляторов (иммунодепрессантов).
  • При обезвоживании необходима инфузионная терапия электролитными растворами. В случае тяжелой анемии и кровотечения проводят переливание крови. При непроходимости кишечника и крайне тяжелом состоянии больного назначают парентеральное питание.
  • При стенозировании, обусловленном воспалением, помимо кортикостероидов показаны антибиотики широкого спектра действия.
  • При абсцессах необходимы антибактериальная терапия и дренирование абсцесса.
  • Негнойные перианальные осложнения болезни Крона обычно купируются метронидазолом или сочетанным применением метронидазола и ципрофлоксацина, но также может быть назначена терапия азатиоприном или 6-меркаптопурином, показана эффективность инфликсимаба.
  • При тяжелой и фульминантной форме болезни Крона показано внутривенное введение кортикостероидов.
  • При наличии осложнений болезни Крона и/или наличии неконтролируемых терапевтическими мероприятиями форм заболевания показано проведение хирургического лечения.
  • При достижении ремиссии при болезни Крона назначают поддерживающую терапию.

• Дальнейшее наблюдение за больными (диспансерное наблюдение)

  Длительное наблюдение за больными болезнью Крона в амбулаторных условиях преследует цель раннего выявления обострений и осложнений болезни и проведения контроля за результатами лечения.

  Рекомендуется при каждом повторном врачебном осмотре выяснить наличие симптомов болезни, определить вес, провести физикальное обследование живота, исследовать кровь, провести печеночные тесты (каждые 6 мес), даже если больной находится в состоянии клинической ремиссии. Пациенту необходимость понимать необходимость раннего обращения к врачу, если появляются симптомы болезни.

  Для каждого больного с болезнью Крона необходимо зафиксировать в медицинской карте следующие факты:

  • Время возникновения симптомов при болезни Крона (начало болезни).
  • Локализацию и распространенность болезни.
  • Гистологические проявления болезни.
  • Дату последнего рентгенологического и/или эндоскопического исследования тонкой и толстой кишки.
  • Хронологию результатов лечения.

• Оценка эффективности лечения

  Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствуют об эффективности терапии.

  Оценку эффективности начатой терапии проводят в течение нескольких недель. Результаты лечения оцениваются по срокам исчезновения симптомов (частота стула, боли в животе, анорексия, диспепсия, пальпаторная болезненность живота, лихорадка, тахикардия), данным лабораторных показателей (гемоглобин, эритроциты, СОЭ, С-реактивный белок, альбумин, электролиты).

  Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов - на 7-21-й день, азатиоприна - через 2-3 мес.

Заболевают люди в любом возрасте, но чаще всего молодые (от 15 до 35 лет). Среди жителей Северной Европы болезнь распространена несколько больше, чем на юге, а белые болеют чаще, чем представители негроидной или азиатской рас..

До сих пор не выяснено, что именно провоцирует развитие заболевания. Неправильная диета и стресс могут привести к обострению болезни, но не являются первопричиной. В некоторых случаях появление первых симптомов связывают с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: ибупрофена, диклофенака и других.

Большинство врачей считают, что для развития болезни Крона должно совпасть несколько факторов:

• Генетические. Выявлено более 200 различных генов, которые более характерны для людей с болезнью Крона, чем для других групп населения. 3 из 20 пациентов имеют близких родственников, страдающих этим заболеванием. Если у одного из близнецов диагностируют болезнь Крона, то шансы развития ее у второго составляют 70%. Тот факт, что это нарушение более характерно для определенных этнических групп (в частности, у евреев встречается в 3-4 раза чаще, чем у лиц других национальностей), также косвенно подтверждает роль генетики в развитии воспаления.
• Состояние иммунной системы. По имеющимся данным, при болезни Крона сбой в работе иммунной системы приводит к образованию специфического белка (фактор некроза опухоли альфа, ФНО-альфа). Этот белок уничтожает все живущие в кишечнике бактерии и повреждает клетки пищеварительных органов.
• Перенесенные заболевания, в частности, детские инфекции, могут нарушить работу иммунной системы, что повышает вероятность развития болезни Крона.
• Курение считают основным фактором риска. Курильщики имеют вдвое больше шансов заболеть, чем некурящие. По наблюдению врачей, у пациентов с болезнью Крона, которые продолжают курить, проявления воспаления гораздо серьезнее и им чаще требуется операция.
• Образ жизни. Болезнью Крона чаще болеют в развитых, и реже - в бедных странах. Рост заболеваемости наблюдают с 1950 года, что совпадает с ростом благосостояния в Европе и Северной Америке. Эти факты легли в основу некоторых теорий о связи болезни Крона с образом жизни, но ни одна из них убедительно не подтверждена.

Патогенез болезни Крона (механизм развития) сейчас активно изучают, при этом выдвигают различные предположения, суть которых сводится к следующему. Воздействие одного из факторов (микроорганизмы, токсины, компоненты пищи) вызывает иммунную реакцию, которая, в свою очередь, приводит к повреждению клеток пищеварительного тракта и развитию воспаления, а оно вызывает дополнительный иммунный ответ, усугубляющий патологические процессы.

Различия язвенного колита и болезни Крона

Из-за большого сходства болезнь Крона и язвенный колит объединили в группу «воспалительные заболевания кишечника» (IBD), к которой также причисляют коллагеновый и лимфоцитарный колит.

Существует 3 ключевых отличия болезни Крона и язвенного колита:

1.Локализация процесса. Язвенный колит поражает исключительно толстую кишку, а болезнь Крона – любую часть пищеварительного тракта (рот, пищевод, желудок, тонкий или толстый отделы кишечника, анус). При этом язвенный колит затрагивает только внутренний слой стенки кишки (слизистую оболочку), а болезнь Крона - все.

Распространенность воспаления. У людей с болезнью Крона пораженные участки чередуются со здоровыми, при язвенном колите страдает определенная часть кишки, которая не содержит включения здоровых тканей.

Симптоматика. Как правило, основные проявления совпадают, хотя кровь в кале более характерна для язвенного колита. Разница в локализации воспалительного процесса также приводит к различиям в симптомах, например, при поражении рта у пациентов с болезнью Крона есть язвочки на языке или между деснами и верхней губой, а при воспалении анального отверстия - трещины, язвы, свищи, сужения или инфекционное поражение.

Классификация болезни Крона (формы болезни Крона, код по МКБ-10)

Существует несколько подходов к классификации болезни Крона, большинство основано на локализации воспалительного процесса. Но существуют и более детальные подходы, учитывающие возраст больного, расположения воспаления, формы болезни Крона (воспалительная, стенозирующая, свищевая) и тяжесть заболевания.

По Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) код у болезни Крона – К50. В зависимости от локализации и особенностей протекания выделяют 4 подгруппы: болезнь Крона тонкой кишки, болезнь Крона толстой кишки, другие разновидности болезни Крона и болезнь Крона неуточненная.

Симптомы и признаки болезни Крона

Признаки болезни Крона зависят от локализации и стадии воспалительного процесса. Тяжесть заболевания у разных людей неодинакова. У одних – симптомы не выражены или развиваются постепенно, возникая один за другим и нарастая со временем, у других – болезнь протекает очень тяжело с самого начала. Болезнь Крона - хроническое заболевание, для которого характерны чередование обострений и спокойных периодов (ремиссий).

Симптомы могут включать:

• диарею (понос) – наиболее распространенный признак;
• слабость;
• незначительное повышение температуры;
• боли и спазмы в области живота;
• кровь в кале (красная или темная);
• язвы во рту;
• отсутствие аппетита и потеря веса;
• боль и зуд в области ануса.

При тяжелом течении болезни развиваются воспаление кожи, глаз, суставов, а также гепатит и холангит.

При болезни Крона у детей возможна задержка роста и полового созревания.

Диагностика болезни Крона, анализы

Диагностикой и лечением заболеваний пищеварительного тракта занимается гастроэнтеролог. Будьте готовы во время первого визита к ответам на вопросы:

когда появились первые симптомы?

симптомы присутствуют постоянно или исчезают и появляются вновь?

замечали ли вы закономерности, связанные с обострениями (после стресса, приема таблеток, плотного ужина и т.д.)

насколько серьезны проблемы со здоровьем?

какие препараты принимаете или принимали во время появления первых симптомов (необходимо подготовить список)?

На основании собранной информации и общего клинического исследования (пальпация живота, осмотр ротовой полости) врач формирует дальнейший план комплексного обследования, которое в большинстве случаев включает:

анализ крови – для выявления анемии и косвенных признаков инфекции;

общий анализ кала – показывает перевариваемость пищи, наличие явной или скрытой крови, присутствие клеток воспаления;

колоноскопия или гибкая сигмоидоскопия для осмотра внутренней поверхности кишечника при помощи гибкой трубки, имеющей видеокамеру (эндоскопа и сигмоидоскопа соответственно). Кроме видеокамеры, эти устройства оборудованы инструментами для взятия биопсии, удаления инородных тел, прижигания сосудов;

капсульная эндоскопия – подвид эндоскопии, при котором пациент проглатывает капсулу-камеру, делающую снимки во время движения по пищеварительному тракту. Изображения передают на компьютер, и затем их изучает врач для выявления признаков болезни Крона.

двухбалонную энтероскопию - разработанный в 2001 году способ визуализации тонкого отдела кишечника (который недоступен во время колоноскопии). Длинный и тонкий эндоскоп продвигают по кишечнику попеременным сдуванием фиксированных на нем баллонов. Как и при помощи эндоскопа, врач может сделать биопсию измененных участков кишечника или прижечь кровоточащие сосуды. Такое исследование проводят в тех случаях, когда на полученных при помощи капсульной эндоскопии снимках видны патологические участки в тонкой кишке, но эти данные недостаточно информативны.

визуальная диагностика (МРТ, КТ, рентген) (в том числе с введением контрастного вещества).

Лечение болезни Крона

Вылечить болезнь Крона полностью на сегодняшний день не удается. Но прием современных лекарств уменьшает воспаление и контролирует течение болезни. Такая терапия не избавляет человека от заболевания, но значительно улучшает качество его жизни. Лучшим результатом лечения считают перевод активной фазы в состояние длительной ремиссии. В тяжелых случаях при болезни Крона может быть показана операция.

Терапия включает следующие группы препаратов:

а) Противовоспалительные средства – первый шаг к контролю болезни Крона. Применяют две основные группы препаратов:

5-аминосалицилаты (сульфасалазин и месалазин) назначают при поражении толстой кишки, но они имеют побочные эффекты (тошнота, рвота, понос, усиленное сердцебиение и головная боль), поэтому в современной медицине используются редко.

глюкокортикостероиды (преднизолон) также имеют немало побочных эффектов (гиперактивность, нарушение сна, ночной потение, интенсивный рост волос на лице), в некоторых случаях достаточно тяжелых – сахарный диабет, высокое артериальное давление, глаукома, катаракта, остеопороз, подверженность инфекционным заболеваниям.
Некоторые препараты новейшего поколения имеют мало негативных последствий, но они «работают» только в определенных случаях и их назначают, когда другие лекарства не помогают.

б) Иммунодепрессанты уменьшают воспаление за счет угнетения иммунных реакций, играющих важную роль в развитии заболевания. Их принимают отдельно или в комбинации с противовоспалительными препаратами. Иммунодепрессанты – обширная группа лекарств, действующих на разные компоненты иммунитета. Выбор конкретного препарата и подбор дозы - сложная задача из-за различий в эффективности применения у разных больных.

в) Антибактериальные препараты назначают дополнительно при инфекции. Чаще всего при болезни Крона применяют метронидазол и ципрофлоксацин.

Для того, чтобы устранить симптомы болезни и повысить качество жизни пациента, проводят симптоматическое лечение. При поносе назначают противодиарейные средства, при болях – болеутоляющие. При анемии на фоне кровотечений в схему терапии добавляют препараты железа и витамин В12 (необходимые компоненты для формирования эритроцитов). Прием некоторых лекарств повышает риск развития остеопороза, для предотвращения которого врач прописывает кальций и витамин D. При резкой потере веса (или истощении) для лучшего усвоения пищи питательные вещества вводят в организм через зонд (используют специальные смеси для зондового питания) или в форме растворов непосредственно в вену (парентеральное питание).

Если прием лекарственных средств, изменение образа жизни, диета или другое лечение не помогают, врач может рекомендовать хирургическую операцию. Суть ее заключается в удалении пораженного участка и соединении здоровых концов пищеварительного тракта.

Хирургическое вмешательство также выполняют при возникновении абсцессов (гнойников) в стенке кишечника. После операции состояние пациента улучшается, но, к сожалению, в большинстве случаев через некоторое время болезнь возвращается с образованием нового очага рядом с удаленным (в месте воссоединения). Для того, чтобы максимально отсрочить рецидив, больному после операции проводят курс лекарственной терапии.

Лечение болезни Крона народными методами

Терапия болезни Крона - сложная задача, и добиться стойкого положительного результата бывает непросто. Больные иногда обращаются к альтернативным методам лечения. Но перед началом применения любого такого «дополнительного» способа необходимо обсудить его с лечащим врачом. Что чаще всего используют:

прием пробиотиков (культур «полезных» микробов) и пребиотиков (веществ, которые формируют условия, благоприятные для роста «хороших» микроорганизмов);

акупунктура, гипноз, дыхательные упражнения и другие техники расслабления и медитации (для снятия болевого синдрома, стресса и тревожности);

рыбий жир (как источник витаминов А и Д, а также полиненасыщенных жирных кислот);

куркума, зеленый чай (считается, что они оказывают противовоспалительный эффект).

Здоровый образ жизни (отказ от курения, избегание стрессовых ситуаций и умеренные физические нагрузки), а также полноценное питание улучшают состояние больного.

Диета при болезни Крона

На сегодняшний день нет доказательств, что какие-то нарушения питания могут спровоцировать развитие болезни Крона. Но известно, что диета облегчает состояние пациента и уменьшает выраженность жалоб, что особенно важно в период обострений. Существуют общие рекомендации по питанию. Но у каждого больного может быть свой перечень продуктов, которых стоит избегать. Для составления такого списка рекомендуют вести пищевой дневник и записывать всю съеденную пищу и ее влияние на самочувствие. Анализ записей позволяет подготовить индивидуальный рацион питания.

снизить количество молочных продуктов;

выбирать продукты с низким содержанием жира;

уменьшить потребление еды, богатой клетчаткой (свежие овощи, фрукты, цельнозерновые крупы);

отказаться от алкоголя, крепкого чая, кофе, специй;

перейти на дробное питание (5-6 раз небольшими порциями);

пить достаточно воды.

Осложнения болезни Крона

Неконтролируемая болезнь Крона может привести к ряду осложнений:

образование рубцов или сужение просвета кишечника, которые чреваты закупоркой (непроходимостью);

кишечный свищ (отверстие, соединяющее просвет кишечника с кожей, другими органами (влагалищем, мочевым пузырем) или брюшной полостью);

недостаточное поступление в кровь питательных веществ, витаминов, минералов;

рак толстой кишки;

осложнения, связанные с приемом препаратов (диабет, глаукома, катаракта, высокое артериальное давление, остеопороз, переломы, лимфома, рак кожи).

Прогноз и профилактика болезни Крона

Болезнь Крона - серьезное заболевание, при котором необходимы регулярный медицинский контроль и прием лекарственных препаратов. Однако обычно на продолжительность жизни эта патология существенно не влияет. В первый год после постановки диагноза рецидивы возникают у половины пациентов, тогда как при хроническом течении болезни (если проводят соответствующее лечение) обострение наблюдается лишь у 10%. Большинству пациентов рано или поздно предстоит операция. По статистике, в первые пять лет после постановки диагноза хотя бы одну операцию проводят 37% больных, две и более – 12%; а 51% получает только лекарственную терапию. В первые 10 лет 39% делают 1 операцию, 23% - 2 и более, 39% обходятся без операций. У 34% пациентов первые 15 лет после постановки диагноза проходят с 1 операцией, с двумя и более – у 36%, без – у 30%.

У пациентов с поражением верхней части тонкой кишки риск смертности несколько выше, чем при любой другой локализации.

Так как в настоящее время точные причины заболевания неизвестны, то и меры профилактики не разработаны.

Болезнь Крона и беременность

Женщинам с болезнью Крона нужно тщательно планировать беременность, чтобы вынашивать ребенка в период ремиссии заболевания. Необходимо пересмотреть с врачом список принимаемых препаратов.

← Вернуться